Bildquelle：https://www.cascadepbs.org/news/2025/09/feds-roll-out-ai-pilot-program-for-medicare-reviews-in-washington/
Teilnehmer wave Schilder zu den Autofahrern während eines Marsches und einer Rallye vor dem Büro des US-Abgeordneten Dan Newhouse in Yakima am Mittwoch, den 19. März 2025.
Demonstranten sind besorgt über die negativen Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung in Zentral-Washington und landesweit aufgrund von von Republikanern geführten Kürzungen bei Medicare und Medicaid.
Das Programm wird sich auf die Technologie stützen, um zu entscheiden, ob Verfahren für die Deckung in Frage kommen, was Senatorin Murray als Schritt zur “Privatisierung von Medicare” bezeichnete.
Medicare-Versicherte in Washington müssen möglicherweise bald zusätzliche Genehmigungen einholen, bevor sie bestimmte medizinische Eingriffe durchführen lassen, unter einem umstrittenen neuen Programm, das die Bundesregierung in sechs Bundesstaaten testen wird.
Das sechsjährige Pilotprogramm beginnt am 1. Januar in Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas und Washington und wird künstliche Intelligenz nutzen, um zu entscheiden, ob bestimmte Behandlungen für die Deckung in Frage kommen.
Die Teilnahme der Ärzte ist freiwillig, aber Kritiker sehen die Initiative immer noch als ein Signal dafür, dass die Trump-Administration in Richtung einer Privatisierung von Medicare drängt, und sind über den Einsatz von KI besorgt.
“Das ist einfach ungünstige und überraschende Nachrichten”, sagte Dr. Matt Hollon von der Washington State Medical Association.
“Patienten erwarten, dass ihre Behandlung von Ärzten und nicht von Versicherungsunternehmen oder automatisierten Systemen geleitet wird.”
Die U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sagt, das Ziel sei es, Betrug, Verschwendung und Missbrauch von Medicare zu bekämpfen, dem bundesstaatlichen Programm, das die Gesundheitsversorgung für Menschen über 65 Jahre und für jüngere Menschen mit Behinderungen bietet.
Patientenvertreter, Ärzte, Krankenhäuser und Gesetzgeber im Bundesstaat Washington argumentieren, dass die aktuellen Formen des Prozesses, der als vorherige Genehmigung bekannt ist, frustrierend gewesen sind und zu Barrieren bei der Versorgung geführt haben.
Sie sagen auch, dass sie von der Bundesregierung nur wenige Details über die schnelle Einführung erhalten haben.
Zum einen ist unklar, warum Washington ausgewählt wurde.
Ein Sprecher der CMS sagte, die Aufnahme des Bundesstaates spiegle das “Ziel der Behörde wider, in unterschiedlichen Praxisumgebungen zu testen, um sicherzustellen, dass ein zuverlässiges und gültiges Modell getestet wird.”
Washington hat etwa 1,6 Millionen Medicare-Begünstigte, von denen etwa die Hälfte in traditionellem Medicare und die andere Hälfte in Medicare Advantage eingeschrieben sind.
Das neue Modell, bekannt als Wasteful and Inappropriate Services Reduction, oder WISeR, wird mit Drittunternehmen zusammenarbeiten, die künstliche Intelligenz nutzen, um zu entscheiden, ob traditionelle Medicare-Versicherte für bestimmte ambulante Verfahren qualifiziert sind.
Gesundheitsfachkräfte müssen alle Ablehnungen, die die KI-Technologie vornimmt, überprüfen.
Abgedeckt sind Verfahren, die die Bundesregierung als zu kostspielig für den medizinischen Nutzen oder das Fehlen desselben ansieht.
Dazu gehören Haut- und Gewebersubstitute, Impotenzbehandlungen, tiefe Hirnstimulation, Zervikalfusion und Kniearthroskopie bei Osteoarthritis, unter anderem.
Die Ausgaben für teure Hautsubstitute beispielsweise sind in den letzten Jahren gestiegen, obwohl ihr klinischer Wert in Frage gestellt wird.
Der CMS-Sprecher sagte, das Ziel sei es, Patienten dabei zu helfen, unnötige und unangemessene Verfahren in einem engen Set von Dienstleistungen zu vermeiden.
Aber Kritiker befürchten, dass dies die Tür für die Ausweitung der Praxis auf andere Verfahren öffnet, möglicherweise während des sechsjährigen Piloten.
Sie argumentieren auch, dass es ein Schritt in Richtung Privatisierung sein könnte.
Senatorin Patty Murray, D-Wash., nannte es einen “Hintertürzug der Republikaner zur Privatisierung von Medicare und dazu, KI entscheiden zu lassen, wer Gesundheitsversorgung verdient.”
“Ich werde mich auf jede erdenkliche Weise im Senat dagegen aussprechen”, sagte Murray in einer Erklärung.
Die beteiligten Drittunternehmen werden mit einem Anteil an den von ihnen generierten Einsparungen entschädigt, was die Befürchtungen schürt, dass die Entscheidungsträger Anreize haben werden, Genehmigungen abzulehnen.
“Der Einsatz von KI betrachtet eine Art Datenaggregation, die nicht auf individuelle Patienten zutrifft und möglicherweise individuelle Umstände nicht erkennt, und dann werden sie bezahlt, um Pflege abzulehnen”, sagte Hollon, ein Arzt in Spokane.
“Das ist dem Gesundheitswesen zuwider.”
Der CMS-Sprecher sagte, die Unternehmen werden mit Strafen für ungerechtfertigte Ablehnungen und langsame Entscheidungen konfrontiert.
Ärzte werden freiwillig Anträge auf vorherige Genehmigung einreichen.
Wenn sie das nicht tun, unterliegen ihre Versicherungsansprüche der traditionellen Vorauszahlungsprüfung.
Der Anreiz für Ärzte besteht darin zu wissen, dass ihre Pflege im Voraus entschädigt wird, anstatt nachträglich zu erfahren, dass sie nicht abgedeckt ist.
Jeb Shepard, Politikanalyst der medizinischen Vereinigung, sieht dies als das “erste Vorgehen” in Bezug auf vorherige Genehmigungen für traditionelles Medicare, und es könnte nicht immer freiwillig sein.
Wie es zuvor funktioniert hat
Medicare Advantage, das Medicare genehmigte Pläne von privaten Versicherern umfasst, wendet bereits vorherige Genehmigungen an, im Gegensatz zu traditionellem Medicare, wo dies bislang selten erforderlich war.
Die meisten Ablehnungen für die vorherige Genehmigung, die unter Medicare Advantage erfolgen, werden bei Berufung aufgehoben.
Aber manche Patienten wissen nicht, dass sie Berufung einlegen können, und geben die Behandlung auf.
Die Prüfung der vorherigen Genehmigung nahm zu, nachdem im letzten Jahr UnitedHealthcare-CEO Brian Thompson ermordet wurde, dessen Unternehmen zu einem Anstieg der Medicare Advantage-Ablehnungen beigetragen hatte.
Die an dem neuen Prozess teilnehmenden Unternehmen werden wahrscheinlich mit denen überlappen, die bereits an dem unbeliebten Überprüfungssystem von Medicare Advantage beteiligt sind.
Nur wenige Tage nach der Bekanntgabe des WISeR-Modells im Juni lobten Gesundheitsminister Robert F. Kennedy Jr. und CMS-Administrator Mehmet Oz ein Versprechen von Branchenführern zur Vereinfachung und Verringerung der vorherigen Genehmigungen in Medicare Advantage.
Die Versicherer sagten zu diesem Zeitpunkt, sie hofften, bis 2027 80 % der Anfragen innerhalb von Augenblicken entscheiden zu können, um die Verzögerungen zu beseitigen, die Patienten und Ärzte frustriert haben.
“Krankenhäuser sind nicht gegen die Idee, sicherzustellen, dass die bereitgestellte Versorgung notwendig ist”, sagte Taya Briley, allgemeine Rechtsberaterin der Washington State Hospital Association.
“Was Krankenhäuser jedoch beunruhigt, sind umständliche Prozesse, die im Wesentlichen das System verlangsamen, es den Patienten erschweren, die Pflege zu erhalten, die sie benötigen, und es den Krankenhäusern schwer machen, bezahlt zu werden.”
Dr. Bindu Nayak, eine Endokrinologin bei Confluence Health in Wenatchee, sagte, dass “vorherige Genehmigungen Teil der täglichen Arbeit eines jeden Arztes sind und viel Zeit in Anspruch nehmen.”
Diese Zeit könnte stattdessen direkt mit Patienten verbracht werden, fügte sie hinzu.
In der Zwischenzeit denkt der Programmmanager des Statewide Health Insurance Benefits Advisors-Programms bei Washingtons Büro des Versicherungsbeauftragten, dass WISeR ein “Netto-Plus” sein könnte.
“Wir werden schneller ein definitives Ja oder Nein bezüglich der Kostendeckung von Medicare haben, wenn der Pilot so funktioniert, wie er vorgesehen ist”, sagte Programmmanager Tim Smolen.
“Es sollte also weniger Überraschungen für Anbieter und Begünstigte geben.”
Auf der Suche nach Antworten
Letzten Monat führte US-Abgeordnete Suzan DelBene, D-Medina, einen Brief mit mehr als einem Dutzend ihrer Kollegen, in dem sie Oz zahlreiche Fragen über den Piloten stellte.
Die Abgeordneten aus Washington, Marilyn Strickland, D-Tacoma, und Emily Randall, D-Bremerton, haben ebenfalls unterschrieben.
Bis Montag hatte Oz nicht geantwortet.
“Das sollte ein parteiübergreifendes Thema sein. Die Bundesstaaten sind im ganzen Land”, sagte DelBene in einem Interview.
“Es sollte Besorgnis darüber geben, dass die Menschen in allen diesen Bundesstaaten Zugang zu Versorgung haben und genau verstehen, wie die Modelle funktionieren, warum sie so eingerichtet sind, und was ihre Ziele sind.”
Ein AARP-Sprecher sagte, die Organisation beobachte die Implementierung von WISeR “genau.”
“Wir sind zutiefst besorgt über anhaltende Berichte über Betrug und Missbrauch bei Medicare, die das System um dringend benötigte Ressourcen bringen”, sagte der Sprecher in einer E-Mail.
“Gleichzeitig muss die Gesundheitsversorgung der älteren Amerikaner immer an erster Stelle stehen, und niemand sollte davon abgehalten werden, die legitimen Behandlungen zu erhalten, die er benötigt.”
In diesem Jahr erwogen die Gesetzgeber des Bundesstaates Washington eine Gesetzgebung zur Einführung von Aufsicht über die Verwendung von vorherigen Genehmigungen und zur Begrenzung der Rolle von künstlicher Intelligenz.
Die Maßnahme machte jedoch im Gesetzgeber wenig Fortschritte, wird aber 2026 wieder zur Debatte stehen.