Bildquelle：https://www.dailyfly.com/2025/09/25/medicare-to-test-ai-based-approval-system-in-washington-state/
OLYMPIA, WA – Medicare-Teilnehmer in Washington müssen möglicherweise bald zusätzliche Genehmigungen einholen, bevor sie sich bestimmten medizinischen Eingriffen unterziehen, im Rahmen eines umstrittenen neuen Programms, das die Bundesregierung in einem halben Dutzend Bundesstaaten testen wird.
Das sechsjährige Pilotprogramm beginnt am 1. Januar in Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas und Washington und soll künstliche Intelligenz nutzen, um zu entscheiden, ob bestimmte Behandlungen für die Kostenübernahme infrage kommen.
Es wird für Ärzte freiwillig sein, daran teilzunehmen, aber Kritiker sehen in der Initiative ein Zeichen dafür, dass die Trump-Administration in Richtung einer Privatisierung von Medicare drängt, und sind besorgt über den Einsatz von KI.
“Das ist leider und überraschend”, sagte Dr. Matt Hollon von der Washington State Medical Association. “Die Patienten erwarten, dass ihre Versorgung von Ärzten und nicht von Versicherungsunternehmen oder automatisierten Systemen geleitet wird.”
Die US-amerikanischen Zentren für Medicare und Medicaid-Dienste (CMS) sagen, dass das Ziel darin besteht, Betrug, Verschwendung und Missbrauch im Medicare-System aufzudecken, dem bundesstaatlichen Programm, das älteren Menschen über 65 und jüngeren Menschen mit Behinderungen Gesundheitscoverage bietet.
Patientenvertreter, Ärzte, Krankenhäuser und Gesetzgeber im Bundesstaat Washington argumentieren, dass die gegenwärtigen Verfahren, die als Vorabgenehmigung bekannt sind, frustrierend sind und Barrieren für die Versorgung schaffen.
Außerdem sagen sie, dass sie von den Bundesbehörden nur wenige Details über die rasche Einführung erhalten haben.
Unklar ist unter anderem, warum Washington ausgewählt wurde.
Ein Sprecher der Zentren für Medicare und Medicaid-Dienste sagte, die Einbeziehung des Bundesstaates sei ein Spiegelbild des Ziels der Behörde, in verschiedenen Praxisumgebungen zu testen, um ein zuverlässiges und gültiges Modell zu prüfen.
Washington hat etwa 1,6 Millionen Medicare-Begünstigte, von denen etwa die Hälfte in der traditionellen Medicare und die andere Hälfte in Medicare Advantage eingeschrieben ist.
Das neue Modell, bekannt als Wasteful and Inappropriate Services Reduction, oder WISeR, wird mit Drittanbieterunternehmen zusammenarbeiten, die künstliche Intelligenz einsetzen, um zu entscheiden, ob Anspruchsberechtigte in der traditionellen Medicare für bestimmte ambulante Verfahren qualifiziert sind.
Gesundheitsfachkräfte müssen alle Ablehnungen überprüfen, die die KI-Technologie trifft.
Zu den abgedeckten Verfahren gehören solche, die die Bundesregierung als zu kostspielig für den daraus resultierenden medizinischen Nutzen oder fehlenden Nutzen erachtet.
Dazu gehören Haut- und Gewebeersatz, Behandlungen für Impotenz, tiefe Hirnstimulation, zervikale Fusion und Kniearthroskopie bei Arthrose, unter anderem.
Die Ausgaben für teure Hautersatzstoffe sind in den letzten Jahren gestiegen, obwohl ihr klinischer Wert in Frage gestellt wird.
Der CMS-Sprecher erklärte, das Ziel sei es, den Patienten unnötige und unangemessene Verfahren in einem engen Rahmen zu ersparen.
Kritiker befürchten jedoch, dass dies die Tür zu einer Ausweitung der Praxis auf andere Verfahren öffnen könnte, möglicherweise während des sechsjährigen Pilotversuchs.
Sie argumentieren auch, dass dies ein Schritt in Richtung Privatisierung sein könnte.
Senatorin Patty Murray, D-Wash., bezeichnete es als „hintertürige Bewegung der Republikaner, Medicare zu privatisieren und AI entscheiden zu lassen, wer Anspruch auf Gesundheitsversorgung hat.“
„Ich werde dem in der Senate auf jede erdenkliche Weise widersprechen“, sagte Murray in einer Erklärung.
Die an dem neuen Verfahren beteiligten Drittanbieterunternehmen werden mit einem Anteil an den von ihnen eingesparten Kosten vergütet, was die Befürchtungen schürt, dass die Entscheidungsträger mit Anreizen versehen werden, Genehmigungen abzulehnen.
„Der Einsatz von KI betrachtet eine Art Aggregation von Daten, richtig?
Das gilt nicht für einzelne Patienten und erkennt möglicherweise nicht die individuelle Umstände, und dann werden sie dafür bezahlt, die Versorgung abzulehnen“, sagte Hollon, ein Arzt in Spokane.
„Das widerspricht der Gesundheitsversorgung.“
Der CMS-Sprecher versicherte, dass Unternehmen für fehlerhafte Ablehnungen und langsame Entscheidungen mit Strafen belegt werden.
Ärzte werden freiwillig Vorabgenehmigungsanträge einreichen.
Wenn sie dies nicht tun, werden ihre Versicherungsansprüche einer traditionellen Vorabzahlungskontrolle unterzogen.
Der Anreiz für Ärzte besteht darin, zu wissen, dass ihre Versorgung vorab vergütet wird, anstatt herauszufinden, dass sie nicht gedeckt ist.
Jeb Shepard, Politikanalytiker der medizinischen Vereinigung, sieht dies als den „ersten Versuch“ zur Vorabgenehmigung für die traditionelle Medicare, und es könnte nicht immer freiwillig sein.
Wie es bisher funktioniert hat
Medicare Advantage, das von privaten Versicherungsnehmern genehmigte Pläne beinhaltet, nutzt bereits die Vorabgenehmigung im Gegensatz zur traditionellen Medicare, wo dies selten erforderlich war.
Die meisten Ablehnungen für die Vorabgenehmigung, die unter Medicare Advantage vorgenommen werden, werden im Berufungsverfahren aufgehoben.
Aber einige Patienten wissen nicht einmal, dass sie gegen eine Ablehnung Berufung einlegen können, und brechen die Versorgung ab.
Die Überprüfung der Vorabgenehmigung nahm zu, nachdem letztes Jahr der CEO von UnitedHealthcare, Brian Thompson, getötet wurde, dessen Unternehmen zu einem Anstieg der Ablehnungen bei Medicare Advantage beitrug.
Die an dem neuen Verfahren teilnehmenden Unternehmen werden wahrscheinlich mit denen überlappen, die bereits in das unbeliebte Prüfverfahren von Medicare Advantage involviert sind.
Nur Tage bevor das WISeR-Modell im Juni angekündigt wurde, lobten HHS-Sekretär Robert F. Kennedy Jr. und CMS-Administrator Mehmet Oz ein Versprechen von Branchenführern, die Vorabgenehmigung in Medicare Advantage zu streamlinen und zu reduzieren.
Die Versicherer hatten zu diesem Zeitpunkt erklärt, sie wollten bis 2027 80 % der Anfragen sofort entscheiden, um die Verzögerungen abzubauen, die Patienten und Ärzte frustrierten.
„Krankenhäuser lehnen die Idee nicht ab, sicherzustellen, dass die bereitgestellte Versorgung notwendig ist“, sagte Taya Briley, General Counsel der Washington State Hospital Association.
„Was die Krankenhäuser jedoch besorgt, sind umständliche Verfahren, die im Wesentlichen nur das System verlangsamen, die es den Patienten erschweren, die benötigte Versorgung zu erhalten, und es den Krankenhäusern erschweren, vergütet zu werden.“
Dr. Bindu Nayak, Endokrinologin bei Confluence Health in Wenatchee, erklärte: „Die Vorabgenehmigung gehört zu jedem Tag eines Arztes und kostet viel Zeit.“
Diese Zeit könnte stattdessen direkt mit den Patienten verbracht werden, fügte sie hinzu.
In der Zwischenzeit glaubt der Programmmanager des Statewide Health Insurance Benefits Advisors-Programms beim Washingtons Office of the Insurance Commissioner, dass WISeR einen „netto positiven“ Effekt haben könnte.
„Wir würden ein definitiveres Ja oder Nein (wenn) Medicare für die Behandlung bezahlen wird, schneller erhalten, wenn das Pilotprojekt so funktioniert, wie es soll“, sagte der Programmmanager Tim Smolen.
„So sollten es weniger Überraschungen für Anbieter und Begünstigte geben.“
Auf der Suche nach Antworten
Letzten Monat führte U.S. Rep. Suzan DelBene, D-Medina, einen Brief an Oz, in dem mehr als ein Dutzend ihrer Kollegen zahlreiche Fragen zu dem Pilotprojekt stellten.
Die Washingtoner Abgeordneten Marilyn Strickland, D-Tacoma, und Emily Randall, D-Bremerton, schlossen sich ebenfalls an.
Bis Montag hatte Oz nicht geantwortet.
„Das sollte ein überparteiliches Thema sein. Die Bundesstaaten sind im ganzen Land verteilt“, sagte DelBene in einem Interview.
„Es sollte Bedenken geben, dass die Menschen in allen diesen Staaten Zugang zur Versorgung haben und genau verstehen, wie die Modelle funktionieren, warum sie so eingerichtet sind, was ihre Ziele sind.“
Ein Sprecher von AARP erklärte, die Organisation beobachte die Umsetzung von WISeR „genau“.
„Wir sind tief besorgt über anhaltende Berichte über Betrug und Missbrauch von Medicare, die das System um dringend benötigte Ressourcen entziehen“, schrieb der Sprecher in einer E-Mail.
„Gleichzeitig muss die Gesundheitsversorgung älterer Amerikaner immer an erster Stelle stehen, und niemand sollte legitime Behandlungen, die er benötigt, verweigert werden.“
In diesem Jahr erwogen die Gesetzgeber des Staates Washington Gesetze, die eine Aufsicht über die Verwendung von Vorabgenehmigungen und eine Begrenzung der Rolle von künstlicher Intelligenz einführen sollten.
Das Gesetz fand jedoch nicht viel Unterstützung im Gesetzgeber, wird aber 2026 zurückkommen.
Auf Bundesebene hat DelBene ein überparteiliches Gesetz vorangetrieben, um den bestehenden Vorabgenehmigungsprozess für Medicare Advantage-Begünstigte zu beschleunigen und ihm Grenzen zu setzen.